Voordat u een afspraak maakt voor een eerste bezoek aan de podotherapeut, lees dan eerst de volgende informatie over een eerste bezoek. Klik hier.

Naam:

Voornaam:

Geslacht

Geboortedatum:

BSN

Adres:

Postcode:

Woonplaats:

Telefoonnummer:

Voorbeeld: 0725669381

E-Mail:

Verwijzer:

bijv: naam en functie verwijzer

Gewenste dag en dagdeel van behandeling:

Hier kunt u nog een opmerking kwijt:

Lees voor uw rechten en plichten hier.

Hier kunt u alvast de vragenlijst invullen zodat we u beter van dienst kunnen zijn (graag per email aan ons versturen). Belangrijk: sla dit document eerst op en open het daarna pas! Verstuur het niet als het in uw browser is geopend. Daarna is het document niet meer te lezen.

Klik hier voor de route.